यह प्रमाणित किया जाता है कि पुत्र/पुत्री श्री , जाति: , जन्म तिथि: , मे इन्हे वर्ष से जानता/जानती हूँ, यह निवास स्थान: , उपरोक्त पते के स्थायी निवासी है और दिनांक तक अविवाहित है। मैं इन्हें भली-भांति जानता/जानती हूँ और इनके प्रति मेरा कोई व्यक्तिगत संबंध नहीं है तथा इस प्रमाण पत्र को जारी करने में मुझे कोई आपत्ति नहीं है। यह प्रमाण पत्र मेरे हस्ताक्षर एवं मोहर के साथ जारी किया गया है।
तिथि:
स्थान:
हस्ताक्षर एवं मोहर सहित